INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS MÁS EFECTIVAS PARA EL MANEJO DEL DOLOR EN ADULTOS MAYORES CON FRACTURA DE CADERA

Actualmente existen una serie de métodos no farmacológicos que en sinergia con la administración de medicación permiten paliar el dolor que presentan los pacientes adultos mayores con fractura de cadera, tales como: 

Fisioterapia

Dentro de la fisioterapia existen diferentes técnicas como son el masaje, la crioterapia que se caracteriza por aliviar el dolor mediante frió o la termoterapia que se ayuda del calor para aliviar el dolor musculoesquelético.

Acupuntura

Libera sustancias inhibidoras del dolor como endorfinas.

Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea (TENS)

Es un procedimiento en el cual se estimulan los sistemas de inhibición del dolor endógeno a nivel raquídeo y suprarraquídeo, aplicando una frecuencia especial que depende del origen del dolor mediante electrodos adheridos a la piel de la región anatómica donde se origina el dolor. 

Tratamiento psicológico

Esta técnica esta indicado principalmente a paciente con cronicidad del dolor y que incluye el entrenamiento en relajación, hipnosis, tratamiento cognitivo conductual y psicoterapia. 

Biofeedback y Musicoterapia

Técnicas para reducir el dolor.

Continuamos con las intervenciones de enfermería en el tratamiento no farmacológico...

1. Se deben combinar los métodos farmacológicos y no farmacológicos para conseguir un manejo eficaz del dolor.

2. Los tratamientos no farmacológicos no deberán considerarse como sustitutos del tratamiento farmacológico adecuado.

3. La selección del método no farmacológico debe basarse en las preferencias del paciente, así como en los objetivos del tratamiento.

4. Se deben establecer estrategias especificas con base en la eficacia reconocida para ciertos tipos de dolor conforme al método no farmacológico.

5. Antes de aplicar cualquier método no farmacológico hay que tener en cuenta las contraindicaciones potenciales del mismo.

6. Se sugiere orientar sobre la realización de ejercicios como caminar, natación o practicar Tai-Chi para mejorar el dolor y la función motora.

7. Evaluar las intervenciones no farmacológicas para valorar su eficacia. (Valoración del dolor)

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA EL CONTROL DEL DOLOR EN ADULTOS MAYORES CON FRACTURA DE CADERA

Introducción

Hola colegas en esta publicación, abordaremos el manejo del dolor en el adulto mayor posoperado de fractura de cadera, por su complejidad debido a factores relacionados con el envejecimiento, las comorbilidades y las interacciones farmacológicas. 

Es frecuente que los pacientes con síndrome de fractura de cadera no tengan un tratamiento adecuado para el manejo del dolor durante su hospitalizacion y durante el periodo del postoperatorio, por lo cual la importancia de revisión de este tema.

Estadísticas

1. El 50% presenta dolor moderado - severo en reposo.

2. El 83% presenta dolor al mover de la cama.

3. El 91% cuando reciben terapia física.

Las consecuencias que conlleva un mal manejo del dolor incluyen: delirium, estancia hospitalaria prolongada, perdida o retraso del proceso de rehabilitación, retraso en la deambulación, ansiedad, constipación, inmovilidad, mayores complicaciones pulmonares, deterioro funcional y pobre locomoción a los 6 meses, por lo que se debe monitorizar el dolor y considerar como el quinto signo vital.

El manejo no farmacológico como los medios físicos (termoterapia, electroterapia, étc.) son alternativas útiles para el manejo del dolor posoperatorio y disminuir el uso de medicamentos. es importante mencionar que el inicio del tratamiento farmacológico para el dolor posoperatorio, la analgesia debe ser multimodal.

El manejo farmacológico con opioides (tramadol, buprenorfina, otros.) son el tratamiento de elección en el manejo del dolor severo o intenso, sin embargo en los adultos mayores debe mantenerse un seguimiento y evaluación regular para determinar la eficacia y reducir efectos adversos.

La dosis recomendada de tramadol (opioide) va de 25 mg cada 8 horas, sin exceder los 200 mg al día. Además se puede manejar en infusión si el dolor es severo. Igualmente la presentación en gotas es adecuada, con menos efectos adversos respiratorios y de íleo/estreñimiento.

Así mismo, se deben vigilar los efectos secundarios de los opiáceos como:

1- Retención urinaria

2- Náuseas

3- Vómito

4- Estreñimiento

5- Somnolencia

6- Confusión

7- Caídas

Por otra parte, el paracetamol (Analgesico Antinflamatorio No Esteroideo) en asociación con opioides como terapia multimodal, es un medicamento seguro y efectivo en dosis de 3 - 4 gr/día

Nota: con su uso multimodal se reduce el uso de la morfina y derivados y se debe reducir a 50 - 75% la dosis si existe daño hepático o abuso de alcohol.

Los analgésicos Antinflamatorios no esteroideos (AINE) son eficaces en el dolor posoperatorio moderado-severo pero están contraindicados si la depuración de creatinina es < 50 ml/min

Para finalizar el uso crónico de AINE (diclofenaco, ketorolaco, otros.) en el adulto mayor confieren un mayor riesgo, puede precipitar sangrado de tuvo digestivo alto (STDA) o deterioro de la función renal, por lo que es recomendado utilizar por periodos de 7 - 10 días o usarlos de manera intermitente de 3 a 4 veces por semana.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

1. Individualizar la administración de fármacos la cual debe ser en forma progresiva, adecuar dosis, monitorizar la efectividad y en lo posible evitar la polifarmacia.

2. Utilizar escalera analgésica de la OMS, así como fármacos adyuvantes, si fuera necesario, en el tratamiento del dolor.

NOTA: se debe utilizar los fármacos según la intensidad del dolor y la morbilidad del paciente.

3. Los fármacos a utilizar para el tratamiento del dolor en el adulto mayor son: paracetamol, metamizol y tramadol.

4. La administración para el manejo del dolor en pacientes mayores debe ajustarse la posología y la vía de administración según la evolución del dolor.

Observación: la vía intramuscular (I.M.) no es recomendable ya que es dolorosa y poco fiable.

5. Tras una cirugía mayor suele elegirse la administración parenteral por vía intravenosa, ya sea en bolo o en infusión continua.

6. En aquellos procedimiento que se prevean dolorosos se consultara al médico tratante sobre la pauta analgésica a seguir, administrando el analgésico 30 minutos antes de realizar el procedimiento y utilizando las medidas analgésicas no farmacológicas que se consideren eficaces.

7. Proporcionar información al paciente y a su familia o cuidador sobre el dolor y las medidas utilizadas para tratarlo, estrategias para la prevención y el tratamiento de los efectos secundarios.

8. Comunicar y registrar la respuesta de la persona al plan de manejo del dolor.

9. Revaluar continuamente la respuesta analgésica, así como aparición de efectos secundarios de la medicación

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CONOCE MÁS: INSTRUMENTAL DE CIRUGIA GENERAL

INSTRUMENTAL DE CIRUGÍA GENERAL

El entorno quirúrgico, es el área en el que el profesional de enfermeria trabaja y debe conocer a la perfección el medio en el que se desenvuelve, y esto incluye un conocimiento exhaustivo, como el mobiliario y del aparataje, la asepsia quirúrgica, los riesgos que implican las cirugías, así como el material quirúrgico.

La cirugía es una ciencia y también un arte, cuya finalidad se enfoca en el tratamiento de enfermedades, anomalías, y lesiones mediante la incisión invasiva de los tejidos corporales o la manipulación no exclusivamente invasiva de una estructura anatómica.

INSTRUMENTACIÓN

INSTRUMENTISTA

El profesional de enfermeria que cuida del instrumental quirúrgico y lo proporciona al cirujano durante la intervención, debe tener en claro los puntos básicos de la enfermera/o instrumentista:

• Conocimiento de la patología base.
• Conocimiento del tipo de intervención y del proceso que debe seguirse.
• Conocimiento de las prioridades en caso presentarse una situación imprevista.
• Es responsable de los instrumentos, por lo que debe conocer:

1. Nomenclatura.
2. Utilidad y usos.
3. Montaje y manipulación.
4. Selección, según las necesidades.
5. Cuidado y mantenimiento del material quirúrgico.

COMPOSICIÓN DE LAS CAJAS QUIRÚRGICAS:

 CIRUGIA GENERAL

CANTIDAD	PINZAS
6	Pinzas Backhause (fig.1)
6	Pinzas de Halstead (fig.2)
6	Pinzas de Kelly (fig. 3)
6	Pinzas de Alli (fig. 4)
2	Pinzas de Rochester Pean (Fig. 5)
2	Pinzas de Rochester Oschener (fig. 6)
2	Porta agujas de Mayo Hegar (fig. 7)
2	Pinzas de Forester (fig. 8)
2	Mangos de Bisturí #3 y #4 (fig. 9 y 10)
1	Cánula de Yankauer (fig. 11)
2	Pinzas de disección con y sin dientes (fig. 12 y 13)
1	Sonda acanalada (fig. 14)
2	Tijeras de Mayo curvas y rectas (fig. 15 y 16)
1	Tijeras de Metzenbaum (fig. 17)
1	Par de separadores Farabeuf (fig. 18)
1	Tijera de Cooper (fig. 19)
1	Charola de Mayo (fig. 20)

Fig.1 Pinza Backhause

Fig. 2 Pinza Halstead

Fig. 3 Pinza de Kelly

Fig. 4 Pinza de Allis

Fig. 5 Pinza de Rochester Pean

Fig. 6 Pinza de Rochester Oschener (Kocher)

Fig. 7 Porta aguja de Mayo

Fig. 8. Pinza de Forester

Fig. 9 Mango de Bisturí #3

Fig. 10 Mango de Bisturí #4

Fig. 11 Cánula de Yankauer

Fig. 12 Pinza de disección (Adson) con dientes

Fig. 13 Pinza de disección (Adson) sin dientes

Fig. 14 Sonda Acanalada

Fig. 15 Tijera de Mayo Curva

Fig. 16 Tijera de Mayo Recta

Fig. 17 Tijera de Metzenbaum Curva

Fig. 18 Separadores Farabeuf

Fig. 19 Tijera de Cooper

Fig. 20 Charola de Mayo

Referencias Bibliográficas:

1. Goméz-Brau J, Serra-Guillen I. Manual práctico de instrumentación quirúrgica en enfermería. 2ª ed. Barcelona, España. Elsevier; 2015.
2. Nemitz R. Surgical Instrumentation and Interactive Approach. 2ª ed. St. Louis, Missour. Elsevier; 2014.
3. Archundia A. Cirugía I. Educación quirúrgica. 5ta ed. México. McGraw-Hill;2013.

  

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FUNCIONES DE LA ENFERMERA INSTRUMENTISTA

El rol de la Enfermera Quirúrgico Instrumentista inicia desde conocer la intervención a realizar, técnica quirúrgica y suturas. Sin embargo si se desconoce dicha información es importante revisar los protocolos o hablar con los cirujanos. Además debe conocer la situación del paciente para su preparación como, si es obeso, un niño o adulto mayor o patologías relacionadas.

Por lo tanto la enfermera quirúrgica también deberá realizar un rápido repaso mental de todos los tiempos de la intervención, con el objetivo de prever cualquier pequeño detalle que pueda condicionar la salud del paciente quirúrgico.

Una vez realizado las acciones antes mencionadas la enfermera quirúrgica, antes de realizar el lavado quirúrgico, deberá abrir los paquetes y cajas estériles, verificar los testigos químicos y la integridad de los paquetes para determinar la ausencia de roturas o humedad.

1.Realiza el lavado quirúrgico.

2.Ponerse bata y guantes.

3.Colocar mesas quirúrgicas.

4.Realiza el contaje de gasas, compresas y torundas inicial

5.Contaje que se continúa cada vez que la enfermera circulante le proporciona más gasas o compresas. 

6. Nota: Contaje antes del cierre de cavidades y piel.

7.Verifica el número de piezas de instrumental que se coloca en la mesa.

8.Ofrece batas y guantes a los cirujanos, para extremar las medidas asépticas.

9.Ayuda a colocar el campo quirúrgico.

10.Coloca y sujeta el bisturí eléctrico, aspirador y todo el material necesario (cable de luz fría, videocámaras, mangueras de motor, etc.)

11.Se asegura que las mesas quirúrgicas (elevables) no se apoyan en el paciente anestesiado.

12.Proporciona al cirujano y ayudante, todo lo necesario durante la intervención, controlando el campo quirúrgico (sangrados, necesidades imprevistas) y los tiempos operatorios para anticiparse a las necesidades.

13.Comprueba el instrumental y el material antes de entregarlo.

14.Vigila la esterilidad del campo operatorio y del material:

-No dar nunca la espalda al campo operatorio.

-No hacer maniobras que comprometan la esterilidad del campo.

-Considerar todo aquello que esté situado por debajo del nivel de la mesa, como no estéril.

-Si se quita una pinza de campo, se considerará no estéril.

-Si hay alguna duda sobre si ha ocurrido contaminación, considerar que si la ha habido.

-Consideración de zona estéril en las batas.

15.Mantiene la organización y evita situaciones que creen tensión (las diferencias se arreglan mejor fuera del campo operatorio).

16.Avisa a la enfermera circulante de la recogida de muestras y vigila que no se extravíen.

17.Si se utiliza medicación cargar con jeringa, no echar al campo dando «golpecitos».

18.Realiza contaje de gasas, compresas y torundas; avisa al cirujano tanto si es correcto como si no lo es, en cuyo caso se revisan cavidades y se controla radiológicamente.

19.Comprueba que el número de instrumental sacado se corresponde con el de cierre final.

20.Limpia y desinfecta la herida quirúrgica, coloca apósitos, reservorios de drenajes, etc. 

21.Retira las mesas de instrumental, así como todo el material del campo quirúrgico (alforja, bisturí eléctrico, aspirador, CANGREJOS O BACKAUS…). Cuidando que no quede nada entre los campos quirúrgicos, que se depositarán en la bolsa de ropa correspondiente, introduciéndolos DENTRO de éstas.

22.Tapa al paciente.

23.Retira agujas y objetos punzantes a su correspondiente contenedor.

24.Comunica a la auxiliar de enfermería de zona de sucio los instrumentos que no son de la caja de instrumental, sino de paquete.

25.El instrumental articulado, se debe sacar abierto para su limpieza-desinfección.

26.Revisa la caja de instrumental que se va a enviar a esterilización, firmando en la tarjeta interior, si es correcto. Si no es correcto y falta alguna pieza:

- Comprobar en la tarjeta que no faltaba anteriormente.

- Buscar en la ropa y/o basura.

- Sustituir si se puede.

- Si el instrumental se procesa en la Central de Esterilización, debe contarse de nuevo en la propia Central.

27.Si se han utilizado cajas de tornillos de osteosíntesis, reponer los tornillos utilizados y limpiar bien la caja, levantando bandejas.

28.Verifica que se desmontan y lubrican aquellos instrumentos que así lo requieren.

29.Es la responsable del uso y conservación del instrumental, así como de mantener en el transcurso de la intervención el instrumental limpio, siempre que la situación no lo impida; para ello utilizará una gasa o compresa.

30.Ayuda a trasladar al paciente a la cama, cuidando las vías, sondas y drenajes y asegurando la posición adecuada del paciente (flexión de miembros, apoyo sobre prótesis implantadas).

Bibliografía:

1.Basozabal Amazona B, Durán Díaz de Real Ma. Manual de la Enfermera Quirúrgica. 2003. Editorial Hospital de Galdakao.

2.Material complementario, enfermeria comunitaria Iztacala. [citado 10 Enero 2015] Disponible en: http://mira.ired.unam.mx/enfermeria/wp-content/uploads/2013/07/TRANSOPERATORIO.pdf